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ダイオキシン類対策特別措置法に基づく届出等の様式

印刷用ページを表示する掲載日:2010年1月9日更新

届出先(大分市を除く)

 特定施設が設置している場所を管轄する保健所

届出様式

届出の種類

届出を必要とする場合

届出の期限  

様式    

Word

PDF  

特定施設設置(使用、変更)届出書

・ 特定施設を新たに設置するとき
・ 特定施設の構造を変更しようとするとき

工事着手予定日の60日前まで

様式第1 [Wordファイル/115KB]

様式第1 [PDFファイル/145KB]

氏名等変更届出書

・ 特定施設について、以下の内容を変更したとき
(1) 届出者の氏名、住所(個人の場合)
(2) 法人の名称、住所、代表者の氏名(法人の場合)
(3) 工場又は事業場の名称

変更後30日以内
(※ 事後の届出です。)

様式第3 [Wordファイル/33KB]

様式第3 [PDFファイル/73KB]

使用廃止届

・ 特定施設の使用を廃止したとき

廃止後30日以内
(※ 事後の届出です。)

様式第4 [Wordファイル/32KB]

様式第4 [PDFファイル/74KB]

承継届出書

・ 届出をした施設を譲り受けたとき
・ 届出をした施設を借り受けたとき
・ 相続や合併により、届出をした者の地位を承継したとき

承継後30日以内
(※ 事後の届出です。)

様式第5 [Wordファイル/34KB]

様式第5 [PDFファイル/74KB]

ダイオキシン類測定結果報告

・ 排出ガス、燃え殻、ばいじん等のダイオキシン類濃度の自主測定を行ったとき

年1回

様式第6 [Wordファイル/113KB]

様式第6 [PDFファイル/141KB]


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